Липецкая городская поликлиника №4

Менингококковая инфекция  

Первые клинические описания менингококкового менингита сделаны в XVII веке. Болезнь распространена повсеместно. Периодические подъёмы заболеваемости происходят через 10-12 лет; их определяет смена этиологической значимости бактерий разных серогрупп. Менингококковую инфекцию регистрируют во всех возрастных группах: от первых дней жизни до преклонного возраста. Тем не менее, это типичная «детская» инфекция. Дети до 5 лет составляют более 70% всех больных. Самые высокие показатели заболеваемости сохраняются у детей до 1 года. В странах с умеренным климатом характерна зимне-весенняя сезонность заболеваемости с максимумом в феврале-марте.

Возбудитель - неподвижная грамотрицательная бактерия Neisseria meningitidis. Для возбудителя характерна морфологическая изменчивость. Бактерии разделяют на серологические группы (А, В, С, D, N, X, Y, Z, W-135 и др.), но только три из них - А, В и С- ответственны за развитие более чем 90% генерализованных форм менингококковой инфекции. Возбудитель малоустойчив к воздействию факторов внешней среды: вне организма быстро погибает. При высыхании, охлаждении ниже 22 °С, при 55 °С погибает через 5 мин. Под действием 0,01% раствора хлорамина, 1% раствора фенола и 0,1% раствора перекиси водорода инактивируется через 2-3 мин.

Резервуар и источник инфекции - человек с генерализованной формой, острым назофарингитом, а также «здоровый» носитель. Животные не восприимчивы к менингококкам. Носительство менингококков распространено довольно широко и подвержено колебаниям. В периоды спорадической заболеваемости 1-3% населения бывают носителями менингококка, в эпидемических очагах - до 20-30%. Длительность носительства составляет 2-3 недель.

Механизм передачи - аэрозольный. Возбудитель передаётся с капельками слизи при кашле, чихании, разговоре. Вследствие нестойкости менингококка во внешней среде и его локализации на слизистой оболочке задней стенки носоглотки он передаётся при достаточно тесном и длительном общении. Заражению способствуют скученность, длительное общение, особенно в спальных помещениях, нарушения режима температуры и влажности.

Естественная восприимчивость людей высокая, но исход заражения определяют как свойства возбудителя (вирулентность), так и резистентность макроорганизма. После перенесённой болезни сохраняется длительный иммунитет. Повторные заболевания отмечают у лиц с врождённым дефицитом компонентов комплемента С7-С9.

Патогенез. Попадание бактерий на слизистую оболочку носоглотки в большинстве случаев не ведёт к выраженным морфологическим изменениям в этой области, а также к каким-либо клиническим проявлениям. У части больных возможен прорыв менингококка через защитные барьеры, С кровотоком менингококки диссеминируют в различные органы и системы; в местах оседания возбудителя формируются очаги гнойного воспаления. Развивается сепсис, известный как менингококцемия.

Развиваются нарушения центральной гемодинамики, шунтирование крови в малом круге кровообращения. Наибольшую опасность представляют расстройства системы управления жизненно важными функциями организма. Возможно проникновение менингококков из крови в мягкую и паутинную мозговые оболочки путём преодоления гематоэнцефалического барьера. В субарахноидальном пространстве развивается гнойное воспаление.

Вследствие нарушения микроциркуляции в головном мозге повышается проницаемость гематоэнцефалического барьера, развивается гипоксия мозга, нарастает гидрофильность нейтрофилов и глиальных клеток. Наблюдают повышенное поступление жидкости в клетки мозга, что ведёт к их набуханию. Как следствие набухания возможно ущемление ствола мозга в большом затылочном отверстии с развитием соответствующей клинической симптоматики.

Клиника.

Острый назофарингит встречается наиболее часто. Инкубационный период при этой форме варьирует в пределах 1-10 дней, но чаще составляет 3-5 суток. Обычно заболевание начинается достаточно остро, больные жалуются на кашель, першение и боли в горле, заложенность носа и насморк со слизисто-гнойным отделяемым. Катаральные явления сопровождают головная боль и повышение температуры тела от субфебрильных до высоких величин. В некоторых случаях возможны боли в суставах. Лицо больного обычно бледное, при осмотре выявляют гиперемию миндалин, мягкого нёба и дужек. Достаточно характерны гиперемия и зернистость задней стенки глотки, покрытой слизисто-гнойным отделяемым. В некоторых случаях пальпируют несколько увеличенные и болезненные подчелюстные лимфатические узлы. Характерна тахикардия. Заболевание продолжается не более 1-3 дней, хотя иногда гиперплазия фолликулов может сохраняться 1-2 нед. В подавляющем большинстве случаев заболевание заканчивается полным выздоровлением.

Менингококцемия (менингококковый сепсис) развивается в 1% случаев. Острое начало заболевания проявляется ознобом и повышением температуры тела, достигающей за несколько часов 40-41 °С, головной болью, неукротимой рвотой, болями в мышцах спины и конечностей, бледность лица с цианотичным оттенком, одышка, тахикардия. Выражена склонность к снижению артериального давления. Очень рано развивается олигурия или анурия, в моче повышается количество белка, лейкоцитов и эритроцитов. Экзантема появляется в первые сутки заболевания (в течение 5-15 ч от начала болезни), реже высыпания образуются на 2-е сутки. Сыпь

чаще располагается на ягодицах, нижних конечностях, в подмышечных впадинах и имеет тенденцию к слиянию. Типичные геморрагические элементы различной величины имеют неправильные очертания звёздчатого характера, плотные на ощупь При их обратном развитии могут образовываться язвенно-некротические поверхности на ушных раковинах, кончике носа, дистальных отделах конечностей. Геморрагический синдром при менингококцемии проявляется кровоизлияниями на конъюнктивах, склерах и слизистой оболочке ротоглотки. При более тяжёлом течении развиваются носовые, желудочные, почечные и маточные кровотечения. Уже на ранних сроках болезни могут появиться признаки поражения суставов; при этом в первые дни заболевания обычно возникают поражения мелких суставов кисти, а на 2-й неделе болезни - крупных суставов. Тяжёлое проявление менингококцемии, нередко с летальным исходом, - это молниеносная форма, характеризующаяся развитием инфекционно-токсического шока уже в первые часы заболевания. Хроническое течение менингококцемии наблюдают редко. Характерны длительная интермиттирующая лихорадка, полиморфные высыпания на коже, артриты и полиартриты, развитие гепатолиенального синдрома.

Менингококковый менингит Заболевание начинается остро с подъёма температуры тела до высоких значений и развития общемозговых симптомов - резкой мучительной головной боли, часто неукротимой рвоты без тошноты, не связанной с приёмом пищи. При осмотре больных отмечают их возбуждение, эйфорию, в части случаев уже в первые часы заболевания наступает расстройство сознания. Характерна гиперемия лица, нередки герпетические высыпания на губах. Отмечают гиперестезию (тактильную, слуховую и зрительную), возможны мышечные судороги. Выражены тахикардия, артериальная гипотензия, задержка мочеотделения. В тяжёлых случаях заболевания больной принимает характерную вынужденную позу. Он лежит на боку с запрокинутой головой и притянутыми к животу ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Эту симптоматику в настоящее время наблюдают лишь в запущенных случаях. Уже в первые сутки болезни, появляются ригидность затылочных мышц,, симптомы Кернига, Брудзинского и др. Для детей грудного возраста указанные менингеальные симптомы нетипичны; можно наблюдать лишь выбухание и напряжение большого родничка, а также симптомы подвешивания и «треножника». Нередко менингеальные симптомы сочетаются с признаками поражения черепных нервов. Наиболее тяжёлое течение менингококкового менингита наблюдают при молниеносном варианте с набуханием и отёком головного мозга, а также при синдромах церебральной гипотензии и эпендиматита (вентрикулита). При молниеносном течении менингита уже с первых часов заболевания можно наблюдать развитие отёка и набухания головного мозга с возможным вклинением головного мозга в большое затылочное отверстие. У детей младшего возраста менингит может сопровождаться синдромом церебральной гипотензии.

При менингоэнцефалите в клинической картине заболевания обычно отмечают быстрое нарастание психических нарушений, сонливость, развитие стойких параличей и парезов. Менингеальная симптоматика при этом может быть выражена довольно слабо. Определяют характерные для поражения вещества мозга патологические рефлексы - Бабинского, Оппенгейма, Россолимо, Гордона и др.

Диагностика. Используют бактериологический (с выделением и идентификацией возбудителя) метод, серологический метод ( выявлением специфических антигенов в жидкостях организма (ликворе, крови и др.) или антител в сыворотке кров. Возможна прямая микроскопия спинномозговой жидкости. При наличии менингеального синдрома основным исследованием с целью дифференциальной диагностики становится спинномозговая пункция, проводимая с согласия больного или законных представителей несовершеннолетних.

Осложнения. 1. Инфекционно-токсический шок.

2. Синдром острого отёка и набухания мозга.

3.Синдром вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие со сдавлением продолговатого мозга.

4.Острая почечная недостаточность.

5. Острая сердечно - сосудистая недостаточность.

6. Острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауса-Фридериксена).

Лечение. Больные с генерализованными формами менингококковой инфекции подлежат госпитализации в инфекционные стационары, вследствие тяжести состояния и быстроты прогрессирования симптоматики.

Профилактические мероприятия. Важные профилактические меры - выявление и санация больных и носителей менингококков. Специфическую профилактику проводят менингококковой вакциной (моно- и дивакциной). Она вызывает нарастание антител и защиту от болезни с 5-го дня после однократного введения, а через 2 нед иммунитет достигает максимального уровня и сохраняется в течение 2 лет. Лицам, имевшим контакт с больным менингококковой инфекцией, проводится экстренная химиопрофилактика